การพัฒนาการดูแลผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับยาเคมีบำบัด (ภาค 1)

 การพัฒนาการดูแลผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับยาเคมีบำบัด (ภาค 1)

สถานที่ปฏิบัติงาน ตึกศัลยกรรมหญิง

ที่มาของปัญหา

            โรคมะเร็งเป็นโรคที่เป็นปัญหาสำคัญ โรคหนึ่งของประเทศไทย และมีแนวโน้มสูงขึ้น การรักษาที่ได้รับส่วนใหญ่คือการใช้ยาเคมีบำบัด โรงพยาบาลนราธิวาสราชนครินทร์ เป็นหนึ่งในโรงพยาบาลที่มีความพร้อมในการรักษาโดยวิธีนี้ โดยตึกที่มีผู้ป่วยมะเร็ง รับการรักษาโดยยาเคมีบำบัดที่พบมากคือตึกศัลยกรรมหญิง จากการเก็บข้อมูลพบปริมาณเพิ่มขึ้น ในปีงบประมาณ 2554, 2555 และ 2556 (เดือนตุลาคม 2555 – พฤษภาคม 2556) เป็นจำนวน 48 คน, 86 คน และ 55 คนตามลำดับ ซึ่งโดยส่วนใหญ่จะเป็นโรคมะเร็งเต้านม มะเร็งลำไส้ โดยผู้ป่วยจะมีระยะในการรับยาเคมีบำบัดเป็นเวลา  2-3 วัน

ทางตึกศัลยกรรมหญิงจึงได้ร่วมกันทบทวนการดูแล พบว่ายังคงมีปัญหาในบางเรื่อง เช่นความล่าช้าของกระบวนการดูแล และการดูแลขณะพักรักษาตัวที่ยังไม่ครบถ้วน พัฒนาการดูแลผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับยาเคมีบำบัดจึงเป็นเรื่องที่สำคัญและจำเป็นอย่างยิ่ง ที่จะต้องมีเพื่อการดูแลผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับยาเคมีบำบัดอย่างมีประสิทธิภาพต่อไป

การวิเคราะห์สาเหตุของปัญหา

จากการทบทวนกระบวนการดูแล พบว่ามีปัญหาในเรื่อง

- ผู้ป่วยบางรายไม่สามารถได้รับยาในวันที่มาตรวจซึ่งมีสาเหตุจากความล่าช้าในกระบวนการดูแลเช่นการรอผล CBC ก่อนพบแพทย์ การส่งใบเตรียมยาเคมีบำบัดไม่ทันตามเวลาที่กำหนด (ก่อน 12.00 น.)

- การดูแลที่ยังไม่มีประสิทธิภาพ เช่น ความคลาดเคลื่อนของยาจากสาเหตุผิดความเร็ว การจัดเตียงที่ให้ผู้ป่วยนอนบางครั้งเมื่อเหมาะสมเช่น นอนติดกับเตียงที่มีการติดเชื้อ เป็นต้น

- ผู้ป่วยและผู้ดูแลขาดความรู้ในเรื่อง ในเรื่องการปฏิบัติตัวเมื่อได้รับยาเคมีบำบัด

วัตถุประสงค์

            1. เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการดูแลผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับยาเคมีบำบัด

            2. เพื่อความพึงพอใจต่อบริการที่ได้รับของผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับยาเคมีบำบัด

วิธีการ/กิจกรรมที่ดำเนินการ

            - ประชุมร่วมกันของเจ้าหน้าที่ในหน่วยงาน ได้ข้อสรุปคือ ใช้แนวคิด Lean และ ๓ CTHER มาพัฒนาร่วมกับสหสาขาวิชาชีพที่ดูแลผู้ป่วย โดยมีพยาบาลประจำตึก เป็นแกนนำในการพัฒนา

 ใช้แนวคิดเรื่อง Lean มาร่วมวิเคราะห์กระบวนการดูแลพบว่าขั้นตอนที่ลดระยะเวลาได้คือ

ขั้นตอน	ปัญหาที่พบ (ก่อนพัฒนา)	การแก้ไขปัญหา(หลังพัฒนา)	ผลลัพธ์	ผู้เกี่ยวข้อง
การเจาะ CBC เพื่อดูผล WBC ก่อนให้ยาเคมีบำบัด	- เจาะ CBC ที่ตึก ทำให้มีความล่าช้า ในการรอผล LAB เพื่อรายงานแพทย์พิจารณาให้ยา	- นำปัญหาเข้าที่ประชุมกลุ่มการพยาบาล - ปรับเปลี่ยนเป็นเจาะ CBC ที่ OPD โดย ตึกเขียนใบLAB ให้พร้อมใบนัด และปั้มตรายาง “ผู้ป่วยรับยาเคมีบำบัด” (กรณี เป็นผู้ป่วยเก่าเพื่อการสังเกตุได้อย่างชัดเจน) - กรณีเป็นผู้ป่วยใหม่ OPD ประสานแพทย์เพื่อ order เจาะ CBC และเจาะด่วนก่อนพบแพทย์	- ได้ผล LAB ที่รวดเร็วขึ้นตั้งแต่ที่ OPD - ให้แพทย์ดูผล LAB และ Order ตั้งแต่ OPD	- พยาบาลประจำตึก - พยาบาล OPD - แพทย์
การ Order ยาเคมีบำบัด	- เดิมเขียนเป็นลายมือแพทย์ ซึ่งพบปัญหาในเรื่องการอ่านไม่ออก การสั่ง order ไม่เป็นแนวทางเดียวกัน ทำให้ต้องใช้เวลาในการโทรประสานแพทย์ซ้ำ	- นำปัญหาเข้าที่ประชุม PCT ศัลยกรรม - แพทย์ปรับเป็นStanding Order ที่เป็นแนวทางเดียวกัน เพิ่มเติมเฉพาะ ขนาดยาที่จะให้ และปัญหาอื่นๆของผู้ป่วยแตละคน	- แพทย์ order  จาก OPD เมื่อถึง ตึกสามารถนำไปให้ห้องยาเตรียมได้เลย	- พยาบาลประจำตึก - พยาบาล OPD - แพทย์
การนำ Order ไปเบิกยา	- เดิมไปพร้อมตะกร้ายาของตึก	- จัดระบบให้มีการนำไปเบิกก่อนเป็นรายๆ พร้อมโทรประสานห้องยาก่อนไปรับ - กรณีมาผู้ป่วย Admit หลังเที่ยงมีการโทรประสานกันระหว่าง ตึกกับห้องเตรียมยาเพื่อจะได้ให้ทันในวันนั้น	- ผู้ป่วยทุกรายสามารถให้ยาได้ในวันที่Admit (ระยะเวลาการAdmit 2 วัน แทน 3 วันซึ่งเกิดในกรณีที่ให้ไม่ทันในวันแรก)	- พยาบาลประจำตึก - ห้องยา - ห้องเตรียมยาเคมีบำบัด

การพัฒนาโดยกระบวนการ 3CTHER

การทบทวน	การพัฒนาที่ปฏิบัติในปัจจุบัน	แผนการพัฒนา
C: Care กระบวนการดูแล	- การปฏิบัติตามแผนการรักษา - การประเมินปัญหาที่เป็นองค์รวม	- จัดทำคู่มือการปฏิบัติงานเรื่องแนวทางการดูแลผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับยาเคมีบำบัด (CNPG)
C: Communication การสื่อสารข้อมูลที่จำเป็น	- การให้ข้อมูลเรื่องการปฏิบัติตัวเมื่อรับยาเคมีบำบัด เช่นเรื่องความหมายของยาเคมีบำบัด อาการข้างเคียงเมื่อได้รับยาเคมีบำบัด เป็นต้น - แนะนำ และให้แผ่นพับ เรื่องการปฏิบัติตัวเมื่อรับยาเคมีบำบัด - ให้ข้อมูลโดย เจ้าของcase	- จัดทำจัดทำสมุดประจำตัวผู้ป่วยเคมีบำบัด เพื่อใช้เป็นเอกสารทบทวนหลังจากได้รับคำแนะนำเมื่อรับใหม่  พร้อมเขียนสูตรยาเคมีบำบัดที่ได้รับเพื่อผู้ป่วยสามารถติดตัวไปรับการรักษาต่อที่โรงพยาบาลอื่นได้กรณีย้ายที่อยู่ หรือเป็นข้อมูลประกอบการรักษาในกรณีเจ็บป่วยด้วยโรคอื่นๆ
C: Continuity การดูแลต่อเนื่อง	- มีการให้นามบัตรของตึกที่มีเบอร์โทรศัพท์ติดต่อ ได้ 24 ชั่วโมง กรณี มีข้อสงสัย หรือต้องการความช่วยเหลือเมื่อมีอาการผิดปกติต่างๆ	เพิ่มเติม - เวชกรรมสังคมติดตามเยี่ยม กรณีผู้ป่วยนอนติดเตียง
T: Team ทีมดูแลผู้ป่วย	- แพทย์ - พยาบาล - เภสัชกร - หน่วยงานสนับสนุน : ห้องLAB ซักฟอก	เพิ่มเติม - เวชกรรมสังคมติดตามเยี่ยม กรณีผู้ป่วยนอนติดเตียง - โภชนากร : อาหารเฉพาะโรค
HRD:Human ความรู้/ทักษะในการดูแลผู้ป่วย	- การปฏิบัติตามแผนการรักษา	- ส่งบุคลากรไปอบรมระยะสั้น “โครงการอบรมการพยาบาลผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับยาเคมีบำบัด หลักสูตรอบรมฟื้นฟูระยะสั้น (10 วัน)”คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ จังหวัดสงขลาซึ่งมีทั้งภาคทฤษฎี และภาคปฏิบัติ - เป็นแกนนำในการจัดทำแนวทางการดูแลผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับยาเคมีบำบัด (CNPG) และฝึกทักษะผู้ปฏิบัติงานอื่นๆ
E:Environment สิ่งแวดล้อม เครื่องมือ	- มีการเตรียมเตียงให้นอนใน Lock ที่ไม่มีผู้ป่วยติดเชื้อ - มี Infusion pump ในการควบคุมการให้ยาเคมีบำบัด - กรณีไม่เพียงพอ ยืมที่ศูนย์เครื่องมือ และกรณี Infusion pump หมดใช้ drip โดยset Microdrip	- เก็บรวบรวมข้อมูลเพื่อขออนุมัติตั้งเบิกเพิ่มผ่านทางกลุ่มการพยาบาล ในปีงบประมาณหน้า
R:Record การบันทึก	- บันทึกในแบบบันทึกทางการพยาบาล	เพิ่มเติม บันทึกใน - สมุดประจำตัวผู้ป่วยเคมีบำบัด ที่ให้ผู้ป่วยกลับบ้าน

เครื่องชี้วัด

            - อัตราผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับยาเคมีบำบัดตามเวลาที่กำหนด  เกณฑ์ 100%

( มะเร็งเต้านม Admit 2 วัน /มะเร็งลำไส้ Admit 3 วัน )

            - อัตราความพึงพอใจต่อบริการที่ได้รับของผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับยาเคมีบำบัด เกณฑ์ >80%

ระยะเวลาการดำเนินงาน     มกราคม – มิถุนายน 2556

 ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น

ตัวชี้วัด	เกณฑ์	ผลการดำเนินงาน (เดือนม.ค. – พ.ค. ๒๕๕๖ )					หมายเหตุ
		ม.ค.	ก.พ.	มี.ค.	เม.ย.	พ.ค.
1.อัตราผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับยาเคมีบำบัดตามเวลาที่กำหนด	100%	80% ผู้ป่วย 5 คน	83 % ผู้ป่วย 12 คน	100% ผู้ป่วย 10 คน	100% ผู้ป่วย 2 คน	100% ผู้ป่วย 7 คน	-ผู้ป่วยมะเร็งเต้านม Admit 2 วัน -ผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ Admit 3 วัน
2.อัตราความพึงพอใจต่อบริการที่ได้รับของผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับยาเคมีบำบัด	>80%	72%	77.57%	75.20%	79.10%	81.42%

บทเรียนที่ได้รับ

            การใส่ใจ ตั้งใจจริงในการค้นหาและแก้ไขปัญหาของผู้ป่วย ถึงแม้บางครั้งจะเป็นเรื่องเล็กน้อย แต่ถ้าผู้ให้บริการ หันกลับมารับฟัง นำไปคิดทบทวน หาทางแก้ไข ปรับปรุง จะนำมาซึ่งการให้บริการที่มีประสิทธิภาพ ส่งผลให้เกิดความสุขใจของผู้ป่วยและผู้ให้บริการ

ปัญหา อุปสรรค  ไม่มี

โอกาสพัฒนาต่อเนื่อง

การพัฒนาการดูแลผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับยาเคมีบำบัด ( ภาค 2 )

- การจัดตั้งทีมงานผู้ดูแลผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดเพื่อปรับปรุงระบบการดูแลโดยภาพรวมให้มีประสิทธิภาพเพิ่มขึ้น ซึ่งประกอบด้วยทีมสหสาขาวิชาชีพ ได้แก่พยาบาลประจำตึกที่รับผู้ป่วย พยาบาลตึกผู้ป่วยนอก แพทย์ เภสัชกรที่รับผิดชอบงานเคมีบำบัด เจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติLAB เป็นต้น

            - การพัฒนาการให้ข้อมูลผู้ป่วย การจัดทำสมุดประจำตัวผู้ป่วยเคมีบำบัด เพื่อใช้เป็นเอกสารทบทวนหลังจากได้รับคำแนะนำเมื่อรับใหม่  พร้อมเขียนสูตรยาเคมีบำบัดที่ได้รับเพื่อผู้ป่วยสามารถติดตัวไปรับการรักษาต่อที่โรงพยาบาลอื่นได้กรณีย้ายที่อยู่ หรือเป็นข้อมูลประกอบการรักษาในกรณีเจ็บป่วยด้วยโรคอื่นๆ